Fecha:
	Inscrip.: Actualiz.:

C.P.C. Nro.

Colegio:

Apellidos y Nombres:

Lugar de Nacimiento:

Fecha:

Nacionalidad:

Estado Civil:

C.l.

Dirección de Habitación:

Celular:

Teléfonos:

E-mail:

Dirección de Oficina:

Teléfonos:

Urb/Sector:

Ciudad:

BENEFICIARIO(S): EL SOLICITANTE DESIGNA COMO BENEFICIARIO(S) DE LAS PRESTACIONES QUE LE CORRESPONDERÁN COMO MIEMBRO DEL INPRECONTAD, A LA(S) PERSONA(S) QUE SE IDENTIFICA(N) A CONTINUACIÓN:

NOMBRES Y APELLIDOS C.I. Nro. EDAD PARENTESCO % Número total de beneficiarios en letras: El solicitante jura que los datos son exactos y que nada ha omitido, ocultado o disimulado; asimismo, el solicitante declara que tiene pleno conocimiento del ordenamiento de Inprecontad al cual se somete. LUGAR Y FECHA:

Visítenos en http://www.inprecontad.org Original: INPRECONTAD 1ra. Copia: Contador Público 2da. Copia: Colegio

FIRMA:_____________________________