Fecha:
Inscrip.:
Actualiz.:
NONBRES Y APELLIDOS:
C.I. Nro.
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
COLEGIO
C.P.C. Nro.
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
Urb/Sector:
Ciudad:
Tel:
e-mail:
Celular:
DIRECCIÓN DE OFICINA:
TELÉFONO:
(
)
Urb/Sector:
Ciudad:
(
)
NOMBRE DE UN FAMILIAR QUE NO VIVA CON USTED:
TELÉFONO:
(
)
INFORMACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS PLAN MONTEPIO:
NOMBRES Y APELLIDOS
C.I. Nro.
EDAD
PARENTESCO
%
INFORMACIÓN DE LOS FAMILIARES VIVOS PARA EL
PLAN DE MUTUO AUXILIO
NOMBRES Y APELLIDOS
Parentesco
C.I. Nro.
Edad
Fecha de Nac.
%
Padre
Madre
Hijo
Hijo
Hijo
Hijo
Hijo
Hijo
Hijo
EN CASO DE CONTRAER NUPCIAS O QUE NAZCAN NUEVOS HIJOS DEBE
INFORMARLO A INPRECONTADA FIN DE ANEXARLO A ESTA LISTA
Original: INPRECONTAD
1ra. Copia: Contador Público
2da. Copia: Colegio
CIUDAD Y FECHA
FIRMA
www.ccpmiranda.org