ENTIDAD FEDERAL: EDO. MIRANDA
NUMERO NACIONAL C.P.C.
Apellidos:
Nombres:
Número de Cédula de Identidad:
Fecha de Nacimiento
:
Edad:
Estado Civil:
Dirección de Trabajo:
Urb/Sector:
Ciudad:
Nro. Telefónico:
Correo Electrónico
:
Dirección de Habitación:
Urb/Sector:
Ciudad:
Nro. Telefónico:
Nro. Celular
:
Disciplínas Deportivas a Competir
1.-
5.-
2.-
6.-
3.-
7.-
4.-
8.-
____________________
ATLETA
_________________________
PRESIDENTE DEL COLEGIO
____________________
DELEGADO DEPORTIVO
Caracas,
de
de 20
USO INTERNO DE CODENACOPU
ORIGINAL: CODENACOPU
COPIA: EXPEDIENTE DEL ATLETA
www.ccpmiranda.org